¿Cómo disminuir el porcentaje de suspensiones en un pabellón ambulatorio?

La cirugía ambulatoria se puede definir como aquellos procedimientos quirúrgicos electivos, en que la admisión, la cirugía y el alta del paciente ocurren el mismo día. 

Este tipo de cirugías ha presentado un aumento significativo durante las últimas décadas a nivel mundial. En países desarrollados los procedimientos quirúrgicos ambulatorios representan sobre el 60% del total de cirugías electivas. Este incremento se explica principalmente por los avances en las técnicas quirúrgicas y anestésicas, lo que también ha permitido que un número creciente de pacientes y/o procedimientos más complejos sean hoy considerados para resolución ambulatoria.

Con todo ésto, surge la necesidad de mejorar la eficiencia de estas unidades y evitar la pérdida de cupos aparece como uno de los grandes desafíos en este ámbito, en particular, en el sector público que contiene grandes listas de espera de pacientes. Un estudio de la Comisión Nacional de Productividad aborda estos aspectos y muestra niveles de eficiencia bajos a lo largo del país.

Actualización: 
El modelo de mejora de pabellón quirúrgico fue seleccionado para ser expuesto en el Evento Make Health Chile 2019.

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• Puedes descargar el póster aquí.

Uno de los aspectos fundamentales en este tipo de cirugías es la adecuada selección de pacientes y cirugías a realizar en las unidades ambulatorias. Esto corresponde al proceso pre-quirúrgico y que va desde que al paciente se le indica la intervención quirúrgica hasta el momento junto anterior a la cirugía propiamente tal. También es relevante recalcar la importancia de las condiciones al alta y seguimiento posterior a la cirugía, dada la condición ambulatoria de la misma.

En este artículo intentaré dar algunas luces sobre estrategias para reducir el nivel de suspensiones de pabellón, basado en la experiencia de implementación de distintas mejoras en nuestra Unidad de Cirugía Ambulatoria.

Aclaro que en este artículo no abordaré temas de gestión de listas de espera, sino que me focalizaré en cómo mejorar el porcentaje de suspensiones de un pabellón ambulatorio.

Como señalé anteriormente, uno de los ámbitos más relevantes en la cirugía ambulatoria es la selección de pacientes y tipo de cirugía a realizar. Estos puntos cobran capital relevancia a la hora de afectar el índice de suspensiones de pabellón. En nuestra experiencia, del total de suspensiones, las causas asociadas al proceso pre-quirúrgico alcanzaron casi el 70%, durante el 2015. 

Estas causas de suspensión de pabellón pueden ser, entre otros:

• Exámenes alterados no evaluados previamente
• Falta de preparación del paciente
• No asistir acompañado a la cirugía
• Encontrarse con alguna enfermedad infecciosa aguda (resfrío, infección urinaria, etc)
• No asistencia 
• Falta de insumos o equipamiento requeridos
• No contar con la documentación necesaria
• No contar con evaluaciones médicas requeridas
• Falla en la programación de tabla
• Tipo de cirugía no ambulatoria
• Patologías crónicas descompensadas

Así, la optimización del proceso pre-quirúrgico es vital, lo que repercute en un uso eficiente de pabellón y con estándares de seguridad adecuados para los pacientes.

Sin olvidar la evaluación médica del cirujano, su expertiz y la correcta evaluación del paciente (link), podemos identificar 2 subprocesos relevantes y que marcan una gran diferencia en los estándares de calidad de pabellón y, por cierto, en el porcentaje de suspensión de pacientes:

Entrevista pre-quirúrgica: actividad realizada por enfermeras capacitadas, en donde se evalúa el riesgo quirúrgico, el cumplimiento de requisitos de derivación y donde se educa a los pacientes y familiares sobre la cirugía y sus cuidados domiciliarios. Por otro lado, algunos estudios han mostrado que esta actividad disminuye el nivel de ansiedad y dolor post-quirúrgico de los pacientes (más detalles).

En el caso de pabellón ambulatorio, la evaluación pre-quirúrgica es fundamental, pues no olvidemos que el paciente debe irse a su casa unas horas después de la cirugía y sin complicaciones mediatas.

Esta actividad cumple un rol de filtro de casos, permitiendo o no, el paso de pacientes a la siguiente etapa de programación y planificación de tabla quirúrgica. Los pacientes que no cumplen los requisitos de ambulatoriedad de la intervención, presentan fallas en su evaluación pre-quirúrgica o tienen un riesgo muy elevado de presentar complicaciones intrapabellón (como éste o éste), se deben implementar distintas medidas de mitigación, según corresponda. Estas podrían ser reevaluar con nuevos exámenes, solicitar evaluación por anestesista, compensación de patologías crónicas, evaluación por médico tratante ante hallazgos relevantes o derivación a otras unidades quirúrgicas no ambulatorias.

Proceso general de Entrevista pre-quirúrgica 

Proceso de análisis clínico en Entrevista pre-quirúrgica

Un tema importante es definir claramente los criterios de decisión a tomar, basado en los hallazgos encontrados en la entrevista y que éstos estén consensuados en el equipo quirúrgico. Es necesario, además, un sistema de información que facilite el seguimiento de los pacientes para cada cada criterios adoptado. En nuestro caso, hemos definido plazos máximos de resolución para cada una de las alternativas, de modo de acortar los tiempos de espera y evitar que la oportunidad quirúrgica se desvanezca o que el paciente presente mayores complicaciones por demoras en la intervención. Para ésto, usamos una variación de nuestra metodología de Gestión de Proyectos que puedes encontrar acá.

Para la realización de esta entrevista se requiere de un profesional entrenado en manejo de riesgos, que pueda tomar una decisión clínica adecuada para cada paciente y aplique correctamente las reglas de negocio del proceso.

Para mejorar el desempeño, se implementó un software que permite el registro de los pacientes y facilita el seguimiento de casos. De esta forma, es posible monitorear grandes grupos poblacionales y clasificarlos según la etapa del proceso en que se encuentre cada paciente.

Planificación de tabla quirúrgica: los pacientes que han sido seleccionados para ser intervenidos y que cumplen los criterios quirúrgicos y de seguridad definidos, deben ser programados en fechas y orden adecuados para disminuir las probabilidades de fallas durante la intervención quirúrgica. Pero además, esta actividad es clave para, tanto el uso eficiente de los recursos físicos y humanos de pabellón, como de gestión de listas de espera y priorización de pacientes.

Hay trabajos en donde se plantean modelos de priorización de casos y planificación de tablas como éste de la Universidad de Chile o documentos ministeriales en donde se describe este proceso (ver acá y acá). Sin embargo, para nuestra realidad el caso mostrado por la Universidad de Chile requiere de un nivel de acceso informático elevado con el cual no contamos y los documentos de MINSAL son demasiado genéricos. Por ello, fue necesario tomar las buenas ideas o metodologías y adaptarlas a nuestra realidad. Recuerden que lo procesos de una organización son como las huellas digitales: únicos e irrepetibles.

Nota: la metodología de planificación de tablas quirúrgicas será abordada en un próximo artículo.

Es interesante señalar que, para que un paciente sea operado, se deben conjugar los siguientes conceptos:

1. Paciente adecuado (condiciones clínicas y riesgo)
2. Tipo de Cirugía adecuada
3. Disponibilidad de pabellón
4. Disponibilidad de insumos
5. Disponibilidad de equipamiento
6. Disponibilidad de recursos humanos (cirujanos, personal técnico, enfermeras, etc)

Todos estos aspectos deben ser analizados a la hora de planificar y programar a un paciente en tabla quirúrgica. 

Esta es una actividad altamente compleja y que requiere no solo personal entrenado, sino que de criterios de decisión adecuados y sustentados en un proceso pre-quirúrgico maduro (más detalles acá).

Es entonces como implementamos varias medidas de mejora al proceso pre-quirúrgico, con el fin de disminuir la probabilidad de suspensión de un paciente programado:

1. Estandarizar registros de solicitud de pabellón: se definió el formato de solicitud y se comenzó a digitalizar estos registros dentro del sistema informático institucional.
2. Estandarizar requisitos de ambulatoriedad del paciente: en conjunto con unidades clínicas y equipo de Anestesia se logran definir dichos criterios.
3. Definir los criterios de evaluación de riesgo de pacientes (entrevista pre-quirúrgica de Enfermera): se realizó un rediseño del formato de entrevista (cheklist), ajustando criterios a escalas de riesgos usadas internacionalmente, apoyado por equipo de Anestesistas. Además, se estandarizaron los criterios de decisión derivados de la entrevista.
4. Optimizar la planificación de tabla quirúrgica: se diseñó sistema informático (plantilla Excel) que permite calcular los tiempos quirúrgicos de cada paciente, basado en resúmenes estadísticos de 2 años, así como estimar el nivel de ocupación de pabellón y uso de recursos físicos y humanos disponibles.
5. Además, se implementaron diversas actividades para mejorar los niveles de asistencia de pacientes, como confirmación telefónica el día anterior.

Resultados obtenidos:

Las mejoras fueron implementadas paulatinamente desde principios del 2016, por cuanto se compararon los datos de suspensión del 2015 con los del 2016.

Al analizar los datos de media y desviación estándar de cada año (porcentaje de suspensión de pabellón ambulatorio), se observa que el año 2015 presentó una media de 12,58% con DS de 3,7% y el año 2016 presentó una media de 9,34% con DS de 3,4%. Además, el rango mejoró pasando de 9,29 - 22,22 a 3,80 - 14,30

Al realizar un test de ANOVA (1 factor) para evaluar si la media del porcentaje de suspensión del año 2015 difiere de la del año 2016, se obtiene que ambos grupos presentan diferencias significativas, lo cual es corroborado al realizar una comparación de Tukey.

Además, se evidencia una mejora en el intervalo de confianza (IC) 95%. Es así como en el año 2015 este intervalo se encontraba por sobre la meta MINSAL de suspensión (10%) y en el 2016 fue de [7,205 – 11,478], lo que denota una importante mejora en el proceso.

Test de hipótesis de 2 muestras: suspensiones 2015 vs 2016

Ho: µ suspensiones 2015 = µ suspensiones 2016

Ha: µ suspensiones 2015 > µ suspensiones 2016

Al realizar un test de hipótesis para comparar las medias de ambos períodos (2015 vs 2016), es posible inferir que hay evidencia estadísticamente significativa (IC 95%) para rechazar Ho (p-value = 0,019). Por lo tanto, podemos inferir que la media de suspensiones del año 2015 es mayor que la media del 2016. 

Carta de control I-MR:

Al analizar las cartas de control I-MR de las suspensiones de pabellón de ambos años, se observa que durante el 2015 hubo 2 puntos fuera de control y en el 2016 no existieron puntos fuera de control estadístico. Lo anterior señala una mayor estabilidad del proceso en el 2016 gracias a las mejoras implementadas. Además, los límites de control superior e inferior (al considerar una media de 10%) muestran un acortamiento del rango, lo cual evidencia una mejora en la variabilidad del proceso.

En definitiva, potenciar el proceso pre-quirúrgico, en especial la evaluación previa del paciente (entrevista de Enfermera) y planificar de buena forma la tabla quirúrgica, presenta mejoras significativas en el nivel de suspensión de pabellón.